根据广东省护士协会发布的《高级实践护理个案标准》，APN（高级实践护理）个案报告是以高级护理实践理论、高级实践护理模式为理论依据，以高级实践护理临床路径为实施准则而形成的高于普通责任护士水平的个案报告，主要包括临床案例记录（CNR）、个案护理报告（CR）、个案管理报告（CMR）、个案研究报告四种类型。

写作时应先明确所需撰写的个案类型，再对应其书写格式与评价标准进行撰写。具体如下：

1. 临床案例记录（CNR）

• 适用范围：责任护士、护理组长、专科护士、教育护士、研究护士、护理管理者等。
• 书写格式（ISBAR方式）：

  1. 个体（Identity）：患者人口学资料（姓名、年龄、性别、职业等）。
  2. 现状（Situation）：现在正发生什么，当前拟重点解决的健康问题。
  3. 背景（Background）：简要相关信息，包括①病种病症病情及其动态（主诉现病史、既往史、辅助检查、医学诊断、诊治过程时间线）；②健康状况；③生理功能；④ICF自理能力；⑤并发症风险。
  4. 评估（Assessment）：综合分析资料、初步判断健康问题（可画机制图）、确定护理诊断PDE。
  5. 措施/建议/计划（Recommendation）：干预措施与建议、结果评价、下一步计划、反思。
• 要求：须符合真实性、时效性、完整性和有效性，并按百分制评价。

2. 个案护理报告（CR）

• 适用范围：高级责任护士、护理组长、专科护士、教育护士、研究护士、护理管理者及职称晋升需求者等。
• 书写格式：

  1. 个案选题：题目（≤20字）、专科护士贡献度分析。
  2. 病例摘要。
  3. 诊治经过（按时间顺序）。
  4. 评估与诊断：高级健康评估（五大维度：病种病症病情动态、健康状况、生理功能、ICF自理能力、并发症风险，合理使用评估工具及循证证据）、评估资料总结、主要健康问题/护理诊断。
  5. 计划与措施。
  6. 结局与评价。
  7. 再次评估与分析（效果欠佳/病情变化时再评估；转科前全面再评估）。
  8. 讨论与反思（观点、困难限制、对护理工作的指导意义）。
  9. 参考文献（按中华护理杂志要求，有时效性、针对性）。
• 书写要求：

  • 逐日记录治疗护理进程，体现专科护士高级健康评估及整体性措施、成效分析、查房会诊意见采纳情况；
  • 提供阶段性小结及结案前总结（可用文字或图表做大数据分析）；
  • 突显循证证据带来的护理方案调整与个案贡献；
  • 避免常规性护理和美国护理诊断表达。

3. 个案管理报告（CMR）

• 适用于病程长、病情复杂患者，建立多机构、跨部门、多学科全程连续全病程服务模式（如临床急性/慢性/肿瘤/长期照护/精神病/社区个案管理等），体现护士在全程管理中的作用，重在提升照护品质与降低照照护成本。书写格式详见标准附录D。

4. 个案研究报告

• 基于理论模型和疾病发生机制，或运用常规外个性化护理措施解决特殊疑难个案的学术报告。
• 类型包括：

  1. 单个病例的个案研究报告；
  2. 基于一组病例/同类病种/优势病种的研究报告；
  3. 基于质量持续改进的研究报告；
  4. 基于理论模型的个案研究报告；
  5. 基于创新技术在个案中疗效验证的研究报告。
     （单个病例报告格式详见附录E）

写作共性注意事项

• APN个案应以责任制个案报告为基础迭代升级，在报告中凸显专科护士独立自主判断分析问题，提升专业独立性、自主性。
• 目的应围绕改善患者结局、提升临床护理质量、促进机构发展；并通过个案夯实责任制整体护理、形成临床思维、培养核心能力、构建临床护理个案大数据库。
• 注意转科等关键节点前应再次全面高级健康评估并确保完整交接。