【调查报告】安顺市“5·26”较大沼气中毒事故造成3人死亡1人受伤

2026年5月26日19时27分许，安顺市平坝区天龙镇高田村丰肥养殖专业合作社（草灯坡养殖场）发生一起较大沼气中毒事故，造成3人死亡、1人受伤。

经调查认定，安顺平坝丰肥养殖专业合作社“5·26”较大沼气中毒事故是一起因未落实有限空间作业要求进行作业造成的较大沼气中毒生产安全责任事故。

一、事发经过

5月26日18时许，李**安排刘**实施集粪池粪污排放作业。18时26分许，刘**独自进入排粪沟内事故点一实施开阀排放粪水作业，李*在养殖场外部围墙阀门处配合排放粪水作业。19时23分许，李**在养殖场外发现粪污处理池粪水溢出后，打电话通知刘**关闭阀门停止排放粪水。19时27分许，李*在养殖场外看到粪污处理池粪水持续溢出，先后4次拨打刘**电话均未接听。

19时42分许，李**打电话向李*报告养殖场粪污处理池粪水持续溢出情况，怀疑是排粪沟内管道或者阀门损坏，李*安排李**尽快找人检修。

19时45分许，李**打电话通知杜**到养殖场检修粪污排放管道。19时51分许，杜**赶到养殖场简单查看粪水溢出情况，随即打电话通知龙**(伤者)"到养殖场帮忙检修粪污排放管道，便来到养殖场内部排粪沟处，自行进入排粪沟内检修粪污排放管道，中毒昏迷在事故点二。之后，李**也自行下到排粪沟内，在途经事故点三处中毒昏迷。

20时01分许，龙**、李*来到排粪沟处后，李*便掀开排粪沟盖板找人，发现杜**处于昏迷状态蹲于排粪沟内，龙**便直接从掀开盖板处的位置下到排粪沟内对杜**进行施救，在施救过程中昏迷晕倒在杜**身上，最终导致造成刘**、杜**、李**死亡，龙**受伤的事故发生。

二、事故原因

事故直接原因是：排粪沟形成有限空间，有毒有害气体不易排出，阀门设在沟底，作业人员不具备相关安全意识和技能，未佩戴防护用品进入排粪沟内开展排放粪污作业，导致沼气中毒。现场人员和管道抢修人员安全意识淡薄，在未采取防护措施的情况下进入排粪沟查看和管道抢修作业以及施救，造成事故后果扩大，3人相继中毒死亡和1人受伤。

(一)直接原因分析

依据现场勘查、技术核查、人员询问笔录等调查材料，结合事故发生时序链条，经综合分析认定，本次事故直接原因为人的不安全行为叠加物的不安全状态，直接触发事故发生，具体如下:

一是作业环境存在不安全状态，客观构成事故发生的基础条件。涉事排粪沟在作业前处于几乎全封闭状态(除出入口处约有1.5米的敞开状态)，当作业人员刘*下到排粪沟打开排粪阀门后，由于粪水急速流动，粪水中的沼气(硫化氢、甲烷)、氨气等有毒有害气体快速从粪水中溢出，且由于排粪沟处于几乎全封闭状态，有毒有害气体快速充斥整个排粪沟，此时在排粪沟未进行通风的情况下，不满足安全作业的基本条件。

二是人员存在不安全行为，直接导致事故发生。作业人员刘**未按照“先通风、再检测、后作业”的要求开展作业，首先其未打开排粪沟的盖板，对排粪沟内进行通风、检测等作业行为(事故现场无通风、检测等设施设备)。其二，开展排粪水作业现场无其他监护人员。其三，现场人员李*和管道抢修人员杜**进入排粪沟进行查看和管道抢修以及施救人员龙**进行施救时，均未对排粪沟内进行通风和气体检测，便下到排粪沟内。事故发生后，安顺市矿山救护队、北京清析技术研究院、安顺市环境监测中心等单位对排粪沟内气体进行采样检测，发现排粪沟内存在沼气(硫化氢、甲烷)、氨气等有毒有害气体。综上，作业人员、现场人员、管道抢修人员和施救人员在不满足安全作业的基本条件下进入排粪沟进行查看、作业(救援)是导致本次沼气中毒事故发生的直接原因。

三、存在问题

丰肥合作社:一是企业未开展安全风险辨识，未组织开展事故隐患排查治理工作，无事故隐患排查治理检查记录、台账等，导致安全风险失管失控，隐患未及时消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款第二款之规定；

二是未组织开展安全教育培训，无养殖场年度安全教育培训计划，无安全教育培训记录、考核等相关资料，导致从业人员安全意识淡薄、安全防护措施落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定;

三是未按有限空间作业规范要求，对养殖场内有限空间作业场所进行管控，导致有限空间作业场所风险失控失管。违反《畜禽粪污处理有限空间作业风险防控技术指南(试行)》第六条之规定1和《有限空间作业安全技术规范》(GB46768-2025)第5作业前安全技术要求之规定;

四是养殖场2025年7月升级改造，未落实建设项目安全设施“三同时”管理规定，导致养殖场养殖工艺、场所发生变化，未及时排查出有限空间作业场所。违反了《中华人民共和国安全理办法》【第九条之规定;生产法》第三十一条"和《建设项目安全设施“三同时”监督管；

五是未结合养殖场实际制定生产安全事故应急救援预案，未组织开展事故应急演练，导致企业主要负责人未及时制止救援人员的施救行为，造成伤亡扩大。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定。

四、主要教训

(一)企业安全生产主体责任缺失，安全管理工作失管失控。涉事企业重生产轻安全，未严格落实安全生产法律法规，规章制度及有关规定，企业主要负责人长期缺位安全管理。企业未建立有限空间作业、隐患排查治理、安全教育培训等核心制度，未执行畜牧行业安全生产“三定三制”工作机制，未严格执行养殖场安全生产“十严禁”，对有限空间作业未落实“先通风、再检测、后作业”的制度规定。养殖场改建项目未严格执行建设项目安全设施“三同时”管理规定，有限空间作业场所未配置通风、检测、防护、警示等安全设施设备。安全教育培训和应急演练缺失，导致养殖场有关人员风险辨识、规范作业和自救互救意识淡薄，事故发生后现场人员盲目施救，造成事故后果扩大，充分暴露出畜牧养殖场安全基础极为薄弱、风险识别与应对能力严重不足。

(二)行业管理部门对安全生产法律法规执行不到位，相关问题隐患未得到及时发现和治理。市、区两级农业农村部门未严格落实“三管三必须”要求，重发展轻安全，日常监管检查工作不深入，发现问题隐患能力有差距。对辖区养殖场有限空间作业场所底数不清，未能及时排查出企业制度缺失、违规作业等问题，未督促养殖场落实建设项目安全设施“三同时”管理规定，督促养殖场落实安全生产主体责任不到位，对畜牧行业领域安全监管不力。

(三)地方政府统筹各行业领域安全工作不平衡，存在重工业轻农业安全的思维偏差。从地方政府安全生产工作安排部署和区畜牧行业监管部门开展日常监管、专项整治的情况来看，政府安排部署安全生产工作的侧重仍是矿山、交通运输、危化、特种设备等重点行业领域，而对农业农村行业领域重视不够，在对农业农村行业领域安全生产工作的统筹、督促指导力度上相对较弱。

来源：安顺市应急管理局，有删减。本文仅供学习交流之用，不做商业用途。如文中的内容、图片、音频、视频等存在第三方的在先知识产权，请联系我们处理。