【医疗研报 · 支付端】

124个药进医保谈判，商保那条路更窄

去年年底，第一批商保创新药目录出来的时候，19 个品种、2026 年 1 月 1 日起执行。做准入的人当时有个共同的判断：终于有一条不用砍价的路了。

今年走到现在，这个判断要打个问号。

先说清当前的局面。基本医保目录和商保创新药目录，这一版都在月底前发布，2027 年 1 月 1 日起施行。进基本医保谈判竞价的目录外药品，124 个；进商保价格协商的，12 个。

这两个数字不是一个量级的。你可以说商保那条路刚开始，窄是正常的。但窄在哪、为什么窄、窄到什么时候，是另一回事——大部分讨论停在了"多了一条路"这个层面，没人去算这条路上到底站着几个付钱的人。

这里先自己打一下自己的脸。上面那个 12 个，我是从多家财经媒体的报道里读到的，口径一致；但同一批报道里，商保目录通过初审的品种数出现了两个数——54 个和 58 个，一个说通过形式审查 58 个、通过率 94%，一个说 54 个。两组数字之间差了 4 个品种，差幅不到 8%，还没到必须推翻结论的程度，但它说明一件事：这条路上的官方原文，市场还没读到。等到月底正式文件出来，12 这个数可能会动。

我为什么还是这么判？因为决定这条路宽窄的，不是进协商的品种数量，是后面承接的那笔钱有多大。12 变 15、变 20，改变不了这个结构。

一· 表面上是多了一条支付通道，实际是付钱的人换了

这两年的行业叙事是：创新药支付从"单腿走路"变成"医保+商保+自费"三条腿。听着很对，但把三条腿的钱摊开看，重心根本没移。

行业里被反复引用的一组数据：创新药销售费用里，基本医保承担 44%，商业保险承担 7%，剩下的近一半由患者自费或其他途径解决。这组数据最早出自医保部门的公开表述，经多家财经媒体转引，口径是"销售费用构成"而不是"患者实际负担"，两者不是一回事——用的时候要记住这一点。

再看绝对额。2024 年，商业健康险针对创新药械的总赔付约 124 亿元，其中惠民保占 15%，约 20 亿元。

拿这两个数对着看，问题就出来了：19 个首版商保目录品种，加上后续进来的，要去分这 20 亿。而一款年治疗费用几十万的罕见病药、一个单疗程上百万的细胞治疗产品，一个患者就能吃掉百万级赔付。

所以我把判断放在这：表面上是创新药多了一条支付通道，实际是支付责任从医保基金向商业保险和患者转移，而这个转移的承接方——惠民保和商业健康险——目前的赔付盘子，只够装下很小一部分高值药。谁在这条路上排队，谁就要先接受一件事：进目录不等于有人付钱。

这句话对做准入的人不是修辞，是排期问题。你得先算清楚自己那个品种，在这 20 亿里能切到多少。

二· 双目录切开的是责任边界，不是钱

要理解这条路为什么窄，得先看两个目录在法律地位上的差别。

基本医保目录是支付依据。进了目录，医保基金按规定支付，医院开药有报销、有结算路径、有考核口径。

商保创新药目录是推荐性目录。它推荐商业健康保险、医疗互助参考使用。目录里的药，医保基金不付。能不能报，取决于患者买的那份保险条款里有没有这个药。

这个差别决定了三件事：

第一，进商保目录不产生任何采购承诺。进了，只是"被允许"进保险条款，没有量、没有最低采购、没有结算保证。

第二，进商保目录不解决医院开药的动力问题——这一块后面单独讲，是本轮设计里最实也最不彻底的一块。

第三，商保目录真正的价值不在当年放量，在时间。国家医保局今年的方案里，把"已纳入商保创新药目录"写成了基本医保目录申报的常规条件之一。意思是：先进商保，攒真实世界数据，等成本降下来、适应证拓宽，再带着经济学证据转基本医保，做第二次放量。

所以这条路的正确用法是"买时间"，不是"要销量"。把它当销量通道用，第一年一定失望。

怎么读这张表　别把它当"两条路哪个更好"来读，它是一张责任划分表。左边是"国家替你付一部分"，右边是"你自己去找愿意付的人"。看最后两行——采购承诺和院内推进，这两行决定了同样一个品种，走两条路的第二年现金流完全是两个样子。

三· 三段钱：谁在付，付多少，卡在哪

把支付结构拆成三段，比看"多元共付"这个词有用得多。

怎么读这张表　最该看的是第二行那个 7%。它不是"商保不努力"，是精算算不过来——没有目录、没有标准、没有数据，险企面对高价特药只能保守定价。首版商保目录的第一层意义，是给了险企一个标准化抓手；第二层意义才是给患者多一条报销路径。

那段"近半自费"是最容易被忽略的一段。一款年治疗费用 30 万元的药，医保报 50%，自付还有 15 万。对普通家庭，这是硬门槛。对药企，这是销量天花板——不是医生不认，是患者付不起。

所以支付结构不变，放量就是句空话。这句话说出来不好听，但它是过去十年创新药商业化最真实的约束。

四· 三除外解了院内三道考核，没解第四道

商保目录落地最实的一块，是"三除外"。三个都指向同一件事：把高值创新药从医院的考核表里摘出去。

第一，除外基本医保自费率考核指标。目录内品种产生的自费药品费用，在考核医院自费率时不计入分母。

第二，除外集中带量采购中选替代监测。商保目录里多是独家、前沿靶点的品种，不纳入集采中选药品的替代考核，避免被监测指标无差别压制。

第三，除外按病种付费的打包定额计算。在商业保险责任赔付范围内的创新药费用，不进对应病组的打包清算，由商业保险机构结算补偿。

这三条解决的是"医院不敢开"。一支几万元的药从院内药房走账，科室的次均费用瞬间被拉高，医生开一张处方要替科室背指标——这是过去高值药进院最硬的一道墙。三除外把这堵墙拆了一角。

但第四道墙还在：三级公立医院绩效考核里的次均门诊费用、住院次均费用、药占比、基本药物使用率，依然是刚性指标。这几个指标和三除外不是一套体系，三除外豁免的是医保侧的考核，绩效考核是卫健侧的。

所以有地方开始自己往前推。有省份在地方政策里把商保创新药从这一整套关联考核中一并剔除；也有地方在讨论由医保、商保与个人三方共付的高值药品药事服务费机制。

制度设计最容易犯的错，是以为改了一个考核指标，行为就会跟着变。医院的行为是被一整套指标同时拽着的，松开一根，另外几根还在拉。

这就是为什么"进目录"和"进处方"之间，隔着的不只是一张纸。

五· 真正的交易结构：名义价挂高，后台净价结算

这是本轮设计里最值得拆、也最少被讲清楚的一块。

商保先行支付要跑通，中间站着一个角色：第三方管理机构。它的活儿是垫资和清分。

流程是这样的：患者刷医保码或商保码，院端系统与清分结算中心直连校验，实时算出保险责任和自付净额；第三方管理机构代保险公司，向医院或特药药房按全额结算药品费用，机构开全额发票；保险公司再依据核保结论，向管理机构拨付理赔款。

钱走到这里还没结束。药企要按事先协议，以合规的专业药事服务费、或按疗效付费的风险补偿金形式，把约定的折扣差额结算回清分平台。

图1 · 示意图：一笔商保创新药的资金路径与净价形成

这套结构解决了一个真问题：名义价和实际成交价分离。

高值创新药为什么不愿意去国谈？两个原因叠在一起。一是国内一旦大幅降价，患者基数有限，降价换不来规模；二是名义挂网价全网公开，会击穿企业在全球多国参考定价体系里的价格底线，外溢损害不可逆。

商保通道给了另一条解法：挂网价维持高位，不动全球价格体系；实际折扣通过药事服务费或按效付费的形式，在后台结算。折扣不外溢、不中途截留，财税合规性也锁住了。

这一步的意义，比"多一条报销路径"大得多。它第一次让中国市场的价格，和全球参考定价体系脱了钩。

但它同时带来一个副作用：这套结构对合规能力的要求极高。药事服务费要有真实服务对应，按效付费要有可核验的终点，返点路径要经得起税务和医保基金监管的检查。做不干净，就不是创新支付，是变相商业贿赂。

怎么读这张表　是本文最该抄走的一张。它告诉你商保先行支付的成败不在目录名单上，在第二行和第四行。第二行垫资池撑不住，患者还是在窗口前垫钱；第四行返点做不干净，整条通道会被监管按住。判断一家企业这条路能不能走通，看它有没有能力同时管住这两头。

四方的账：谁在算什么

这套结构能不能转起来，取决于四个主体的算盘能不能对上。

药企算的是两件事：名义价守不守得住，以及什么时候转轨。 名义价守住，全球定价体系不受冲击；转轨时点选错，要么在商保里耗着不放量，要么过早降价丢掉溢价。这里有个隐含的博弈：如果你在商保通道里把量做起来了，转基本医保的动力反而下降——一转就降价，还要重做一轮准入。所以"商保先行、医保跟进"这个设计，天然存在一个企业主动拖延的激励。

险企算的是赔付敞口和逆选择。 惠民保不限年龄、不限既往症，这是它的普惠属性，也是它的精算死穴——买的人里，健康状况差的占比更高。一款年费几十万的药进了清单，只要出现若干个高赔付案例，当年这个产品的赔付率就会被拉爆。所以险企的真实动作不是"扩大清单"，是"在清单里加限制"：限医院等级、限处方科室、限单次剂量、限用药时长。前面那个算例里"单次处方不超过一个月、须三级医院专科医生开具"，就是这类限制的具体形态。

医院算的是考核和成本。 三除外把医保侧的自费率、集采替代、病组打包三项豁免了，但药占比、次均费用还在。一盒几万元的药从院内走账，科室的次均费用立刻被拉高。所以医院的最优策略是：能走院外就走院外，能走双通道就走双通道。这解释了为什么"双通道"政策推得比"院内配备"快——它同时满足了医院避考核和企业要渠道两个诉求。

患者算的只有一件事：自付多少，值不值。 这一层最没有议价能力，但它是所有商业模式的终点。任何一条支付路径，最后都要落到"这个家庭掏得起吗"。

TPA 站在中间赚两笔钱：一笔是清分结算的服务费，一笔是资金沉淀的时间价值。它垫资、开全额发票、再向险企收款，中间的时间差就是它的现金流。这也意味着，垫资池的规模决定了这条通道能承载多少业务量——这不是政策问题，是资本金问题。

一个支付体系能不能成立，不看顶层设计写得多完整，看四个主体的算盘能不能同时打响。只要有一方的账算不过来，通道就会在最窄的那个环节堵住。

六· 惠民保是唯一能马上承接的池子

商保目录是顶层设计，落地最快的执行者是惠民保。

原因很实在：有政府指导背景、参保面广、可以用医保个人账户的钱支付。全国惠民保参保约 1.6 亿人，这是目前唯一有亿级规模的承接池。

各地已经在动。有城市把首版商保目录里超过 63% 的品种纳入本地保障；有城市的普惠健康保把特药清单加到 176 种，报销比例提了 5 个百分点；也有地方对目录内药品的自费费用，在原基准上直接加 10 个百分点。

算个实数。一款阿尔茨海默病靶向药，年药费近 20 万元（按 60 公斤体重估算），没进国家医保，进了首版商保目录。某地普惠型补充医疗保险的规则是：住院自费医疗费用年度免赔额 1.2 万元，投保前未确诊的赔付 70%，已确诊的赔付 30%。

假设单次住院产生 18 万元自费药费：

非既往症患者：(18 − 1.2) × 70% = 获赔 11.76 万元，个人自付 6.24 万元。 既往症患者：(18 − 1.2) × 30% = 获赔 5.04 万元，个人自付 12.96 万元。

同一款药、同一张保单，确诊在前还是在后，自付差出一倍。

这就是商保目录的真实含金量：它能把一个家庭从"全自费 18 万"拉到"自付 6 万"，但拉不到"自付 1 万"。而且它明确要求住院、要求在指定药房取药、要求专科医生处方、单次处方不超过一个月——每一个条件都是一道执行摩擦。

补充一句口径：上面那个算例出自医院公开的理赔说明，属于具体产品的条款演算，不是全国统一规则。各地免赔额、赔付比例、既往症界定都不一样，跨地区不能直接比。

七· 路线选择题，以及三个容易被忽略的变量

到这里可以把判断收成一张表。这张表解决的问题是：手里一个品种，今年到底报哪条路。

怎么读这张表　是全文唯一一张能直接拿去开会的表。用法是先看第一列，找到自己那个品种落在哪一行；再看第四列，那一列写的不是可能性，是这一年会真实发生的事。第五行是这轮调整里最容易被忽略的一条——中成药说明书里禁忌、不良反应、注意事项写"尚不明确"且没在规定时间内完善的，是重点调出对象。

还有一条配套动作要一起算：纳入双目录的创新药可以按规定直接挂网，政策鼓励定点医疗机构在目录更新公布后 3 个月内召开药事会、及时配备新药，或者设临时采购绿色通道。

3 个月是政策给的窗口，不是医院的实际节奏。做准入的人都知道，药事会一年开几次、排在第几项，才是真问题。

图2 · 示意图：商保先行到医保跟进的梯次路径

两个容易被忽略的条款

一是中成药调出。本轮方案明确，说明书里禁忌、不良反应、注意事项三项为"尚不明确"、且未在规定时间内完善的，作为重点考虑调出的品种。这一条与国家药监局的中药注册管理要求是同一套逻辑——说明书不完善就不再是"资料问题"，是准入问题。

对中药企业，这个变化的意义在于风险前移：过去说明书模糊是历史遗留，能拖；现在它直接决定明年还在不在目录里。中药板块里有相当一部分老品种靠目录身份活着，一项调出，终端销售立刻归零。

二是医疗保障法将于 2027 年 1 月施行。这部法把集中带量采购、支付方式改革、多层次保障衔接这些做法上升为法定规范。

这一条的战略含义，比任何一份年度方案都大：双目录从此不是"这一届的政策"，是法定制度的一部分。企业做五年规划时，不能再把它当变量，要当常量。

还有一条机制值得单独说：首次开展的预申报。过去创新药进医保有个硬时限——获批时间要卡在某个截止日之前，卡不上就等一年。预申报把这个窗口放宽：只要在方案发布日之前完成了药监部门的技术审评，就可以提前申报。

对一家刚拿到批件的企业，这一条能省掉整整一年的等待。而一年的销售窗口，对一款专利期有限的药来说，是几个点的峰值销售。

一个反向的问题：为什么进协商的只有12个

首版商保目录进了 19 个品种，今年进价格协商的是 12 个。数量在往下走。

两种解释。一种是筛选更严了——目录要控制赔付敞口，宁少不多。另一种是企业更谨慎了——进商保目录意味着要在保险条款里接受一套价格安排，还要承担真实世界数据收集的义务，对不打算长期做的品种，不划算。

我更倾向第二种解释偏多。因为商保目录的核心价值是"买时间"，买时间这件事只对有后续管线、打算在中国长期做的企业有意义。一个单品公司进去，两年后还是单品，转轨又转不动，等于白让了价。

这也解释了一个现象：积极申报商保目录的，多半是管线厚、有多个适应症可以梯度推进的企业。它们的算盘不是这一个品种赚多少，是用这个品种敲开保险端的门。

八· 风险与证伪信号

不看好什么，也说清楚。

第一，把商保目录当放量工具。 首版 19 个品种，落地一年，真正在惠民保里跑出规模的品类集中在少数几个——有明确诊断路径、有住院场景、有专科医生处方习惯的那些。细胞治疗这类单疗程百万级的产品，条款进了，但赔付敞口太大，险企会设很高的门槛。证伪信号：如果明年这个时候，商保目录品种在惠民保的实际赔付额仍然只占创新药械总赔付的个位数，说明这条路在"量"上是失败的，只能算"价"的工具。

第二，名义价与净价分离这套结构，可能被合规收紧。 药事服务费、按效付费返点，本质上是在价格公开体系外做折扣。这条路能不能长期走，取决于监管对"合规服务"边界的认定。证伪信号：一旦出现针对药企—TPA—险企三方返点的处罚案例，整条通道的合规成本会跳升，中小药企直接出局。

第三，医院端的第四道墙拆不掉。 三除外豁免了医保侧考核，卫健侧的次均费用、药占比还在。证伪信号：如果新一轮三级公立医院绩效考核指标里，没有对商保目录品种做任何剔除或单列，那"进院快"就是一句政策愿景。

第四，商保目录转基本医保的通道，可能变成单向门。 政策说"随时有转的可能"，但转的时候要接受价格折让。企业如果在商保通道里把量做起来了，转轨的动力反而下降——因为一转就降价，还要重新做准入。证伪信号：看首批 19 个品种里，有多少个真的在下一个调整周期申报了基本医保。

九· 该盯什么信号

1. 月底正式目录的品种数与价格：进商保价格协商的到底是 12 个还是别的数，官方原文一出来就清楚。

2. 这个月中旬的全国创新药高质量发展大会：新增名单的介绍口径，会透露明年调整的风向。

3. 各地惠民保下一年度的特药清单：纳入商保目录品种的比例，是这条路唯一的真实渗透率。

4. 商保清分结算平台的上线进度：直赔网络铺到多少个城市，决定患者还要不要垫资。

5. 三甲医院药事会的召开频次与新药配备率：政策给 3 个月，实际用了几个月。

十· 一个可执行动作

如果你手里有一个准备申报的品种，这周就能做一件事：把它的年治疗费用、目标患者数、已有保险覆盖情况列成三列，然后反算——在惠民保 1.6 亿参保人、创新药械年赔付约 124 亿元这个池子里，需要多少渗透率才能覆盖你的一期临床投入。

算出来会很难看。但那个数，比任何一份"市场空间测算"都接近真相。

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来源：国家医保局公开信息与目录调整方案、国家药监局公开信息、上市公司公告、人民网与新华社报道、多家财经媒体报道、地方惠民保公开条款。

⚠️ 本文为医疗行业研究与公开信息整理，仅供交流参考，不构成任何医疗建议、诊断或用药依据；具体诊疗请以面诊为准，用药请遵医嘱。

栏目：医疗研报

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