【医疗研报 · 中篇】

白名单划线：谁被踢出去，谁被请进来

上篇讲了这件事是什么。这一篇不重复背景，直接进机制。

要回答的是一句听起来很简单的话：为什么个人账户这笔钱，一定会被"划范围"？

如果只把它看成"医保部门想管得细一点"，这个政策就只是一次行政动作。但只要顺着钱往里看，你会发现它是被三股力同时推出来的：这笔钱的身份是二重的，这笔钱的出口是唯一的，而这笔钱上游的利润结构这些年被彻底改写过。 三股力叠在一起，划范围就成了唯一剩下的选项。

一、机制章：三股力推着这份清单出台

1. 第一股力：这笔钱的身份是二重的

个人账户最别扭的地方，在于它同时是两样东西。

从参保人视角看，它是"我名下的余额"。 按月积累，可以查到余额，可以刷卡消费，不生病就一直存在那儿。人的直觉会把它归类成"存款"。

从制度视角看，它是"基金的一部分"。 文件的原话是"个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分"。这句话的含义是：它不是你的财产，你持有的是限定用途的使用权。这也是为什么它不能提现、不能转账、不能继承自由支配，只能用于规定的支付范围。

同一笔钱，两种身份。 参保人对它的期待是"存款式的自由"，制度对它的要求是"基金式的纪律"。这个错位在过去二十多年里一直存在，但只有在要收窄范围的时候才会浮出水面——因为收窄的理由必须来自"基金"那一侧，而感受的落差落在"存款"那一侧。

五年前那次改革已经动过一次这个错位。当时改革的目标是把单位缴费那部分从个人账户挪进统筹基金，扩大到门诊共济里去。国家医保局一位副局长在国务院新闻办的发布会上给出的定位很清楚：个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变；减少的部分放到了共济保障的池子里。

同一次发布会上，"个人账户累计结余 1万亿"这个数被摆到了台面上。一万亿趴在账上，同时门诊还在自费——这个结构性矛盾，是后来所有动作的起点。

2. 第二股力：出口唯一，守门人就掌握了定价权

这是最容易被忽略、但商业含义最大的一点。

个人账户这笔钱有一组非常罕见的属性：它只能花在指定场所，不能提现，不受消费偏好的正常约束。 换成商业语言，这是一笔封闭渠道内的强制消费额度。

只要一个池子里的钱只有一条出口，那条出口上的守门人就能做三件事：

决定卖什么——因为消费者的钱只能在店里花，店里可以引导品类

决定卖多贵——因为没有比价出口，刷卡顾客和现金顾客可以是两套价

决定怎么解释规则——因为"这个能不能刷"最终由店里告诉你

文件里专门写了一句"严禁定点零售药店对医保参保人员使用个人账户支付时实行不公平、歧视性价格，以高于非医保患者的价格销售"。能写进文件禁止的事，通常都是发生过的。

举个可以算的账：假设一位参保人一年个人账户积累 2400元，而他一年真正买药只需要 300元。剩下的 2100元 怎么办？它取不出来，只能留在账上或者花在店里。对药店来说，这不是"可能成交的客户"，是"必然要在本店消费的额度"。 这种确定性，任何零售商都想要。

3. 第三股力：上游的利润结构被改写过

第三股力来自药品那一侧。

国家组织药品集中带量采购一批批推进，按统计公报的口径，到上年末已累计开展 11 批，涉及 490 种药品。药价降下来，药店的药品毛利自然被压缩。

与此同时，个人账户这条管道的体量并没有变小。按统计公报，上年职工医保个人账户收入 6390.69亿元、支出 5782.28亿元，也就是说一年有将近 5800亿 从个人账户流出去。而上年职工参保人员在药店购药的人次是 22.51亿。

管道没变细，管道里原来的货（药品）毛利变薄了。 商业上只有两个选择：要么把这根管道彻底改窄，要么在管道里换上毛利率更高的货。药店选了后者，而且换得很成功。

这是"药店变便利店"的完整因果链。不是药店贪，是利润结构把它推过去的。

4. 为什么最后落在"划清单"这个工具上

管这件事，其实有好几种工具可选：加大处罚、提高检查频次、改协议条款、限制编码、划清单。

前面几种都有致命弱点：处罚是事后的，检查是有上限的，协议条款是软的。 只要默认逻辑还是"清单之外都能刷"，就永远有下一款没被点名的商品可以钻进来——这是黑名单制在信息上的天然劣势：你要穷举"坏东西"，而对方只需要发明一个新东西。

白名单把这个不对称调了个方向：默认不放行，要进场必须自己来证明身份。 新商品不会自动获得支付资格，得先按注册身份对号入座。这样一来，监管从"追着新花样跑"变成了"守着一扇门"。

一句话：不是白名单更严，是白名单更省人力。

表 1｜两个池子的分工：为什么同在一张卡里，规则完全不同

怎么读这张表｜别把它当资料卡看，把它当"为什么个人账户要单独发一份文件"的答案。两个池子在同一张社保卡里，但一个是共有的保险金，一个是挂名的限定额度。表格倒数第二行是两个池子的量级比例——统筹基金是个大池子，个人账户大约是它的三分之一多一点。而这次动的是三分之一那个池子，且动的是它的支付范围，不是它的计入方式。很多把这条新闻理解成"医保又要扣我钱了"的说法，混的正是这两层：这次没有改计入，改的是花法。

二、分型与鉴别：清单到底怎么划

1. 那张最实用的对照表

这是整份报告里最值得截屏保存的一张表。

表 2｜能刷 / 不能刷对照表（按国家文件的口径整理）

怎么读这张表｜不要横着读，要竖着读最后两列的身份线索。这张表的划法不是按"用途"划的，是按"注册身份"划的——所以你会看到几处看起来矛盾的结果：医用酒精能刷，洗手液不能刷，两者都是液体，差别在批件；体温计能刷，智能手表不能刷，两者都可能挂着械字号，差别在功能定位；特医食品能刷，蛋白粉不能刷，差别在有没有"蓝帽子"和是不是按特医注册。记住一条判别口诀：先看批件，再看用途，最后看功能定位。 三关里任何一关不过，就是不能刷。

2. 同一个词，各省的划法不一样

白名单不是全国一张表。国家文件给的是原则和期限，各省自己出清单。这就产生了三种不同的技术路线。

表 3｜白名单的三种划法

怎么读这张表｜这张表真正的用处不是比较各省，而是让你知道"网上那份清单不一定是你省那份"。同一件商品，A 省能刷、B 省不能刷，属于制度允许的结果，不是谁执行错了。所以判断自己的处境，必须落到参保地那个清单上，而不是全国通用的说法。另外看第三列——纯正面清单最容易"误伤"，这一列的存在，就是各省在征求意见阶段会被药店和行业协会反复提意见的地方。你如果对某类商品有强需求，意见期是唯一的窗口。

3. 边界案例：为什么同样是消毒水，结果不一样

这个例子值得单独说，因为它能一次性讲清整套划线逻辑。

医用酒精、医用碘伏、医用双氧水——能刷。理由是它们有卫生许可批件，主要成分和用途都指向医疗消毒。

洗手液、卫生纸（巾）、消毒水——不能刷。理由是功能定位落在日常生活。

"消毒水"这三个字，在货架上可能是同一瓶液体。 差别不在瓶子里，在批件上、在注册时的功能定位上、在它挂的是哪个字号上。

同一逻辑还能推出好几组：

蛋白粉 vs 特医食品：前者可能挂着蓝帽子（保健食品），后者是按特殊医学用途配方食品批准的。一个不能刷，一个能刷。

血压计 vs 智能手环：两者都可能具备械字号，但血压计的功能定位是疾病监测，智能手环的核心功能是通讯和运动记录。一个能刷，一个不能刷。

创可贴 vs 退热贴：都在正面清单里。这两个能进，说明白名单不是"只有治病的能进"——护理、监测、康复这一整条链上"医疗属性强、价格适宜"的东西都能进。

中药饮片 vs 按中药饮片批准的调味品：中药饮片能刷，但单方售卖的八角茴香、小茴香、肉桂、花椒、生姜、黑胡椒、蜂蜜、草果不行，米面油（哪怕挂着中药饮片批件）也不行。这条最狠，也最能说明文件在防什么。

4. 三类常见的"不该用"

按文件与各地清单的口径，下面这三种情形在规则上是明确的：

拿个人账户去买非疾病治疗类消费：化妆品、日用品、家电、体育健身、养生保健。这类支出不属于基本医疗保障范围，规则禁止，监管重点查处。

把非医疗商品包装成医疗器械套取编码：这是文件专门点出的"马甲产品"，处理方式是从上游停用医保编码。

用个人账户套现：通过买紧俏药再低价回收的形式变现。规则上属于骗保范畴，文件明确列入重点查处。

三、数据与方法论：为什么"药店非药占比"这个数不可比

这一节是全篇最需要耐心的地方，也是最能看出一个人是不是真读过原始材料的地方。

1. 两个流传很广的数字，差得不像在说同一件事

谈药店转型，几乎所有材料都会引一个数："我国药店非药类销售占比"是多少。

你会看到至少两个版本：

一个版本是不到两成。这个数出现在一家连锁药店上市公司的年度报告里，用来跟日本和美国对比，结论是"发展空间巨大"。报表里同时给出了上年中国实体药店的销售品类结构：药品81.3%，中药饮片7.8%，器械4.7%，保健品3.7%，其他2.5%。

另一个版本是三成以上。这个数出现在部分财经媒体引用的行业口径里。

同一件事，两个数字差出将近一倍。而且这两个数都不是随手编的。

2. 差在哪里：三个变量

变量一：分子怎么定。 "非药"这两个字，包不包含中药饮片和家用器械？在上面那份报表的口径里，非药 = 中药饮片 7.8 + 器械 4.7 + 保健品 3.7 + 其他 2.5 = 18.7%。如果把中药饮片算回"药"（因为它确实是治疗用的），"非药"立刻掉到百分之十一左右。分子一改，结论掉一半。

变量二：分母是什么。 是"实体药店零售总额"，还是"连锁药店营业收入"，还是"含批发口径的医药商业收入"？连锁药店的收入里有一部分是给加盟商供货的批发收入，这部分算进来，分母就变大，"非药占比"就被稀释。

变量三：样本是谁。 是全部零售药店，还是百强连锁，还是某一家上市公司的门店？不同样本的品类结构差别很大——大城市商圈店和社区店的品类完全不同。

表 4｜"非药占比"口径对照

怎么读这张表｜这张表要看的不是哪个数对，而是"口径"这两个字能吃下多少差异。同一件事实，分子换个定义就差一倍，分母换个基准又差一截，样本换个边界再差一截。第三行那个"三成以上"我不给它具体数字，原因在于它没披露分子分母——一个没说清口径的精确数字，比一个说得清口径的粗略数字更危险。 最后一行要特别注意：美国 CVS 那个 70.5% 根本不是"非药占比"，是"医疗保健福利和医疗服务收入占比"——它包含保险业务和医疗服务收入，跟"药店卖非药"完全是两回事。把这两个数放在一起比，属于标准的错位对照。 这类对照在行业材料里非常常见，你以后看到"A 国 70%、我国 19%，所以空间巨大"这种句式，先问一句：两个数说的是同一件事吗？

3. 两个容易踩的换算陷阱

陷阱一：把"人次"和"人数"混用。 统计公报里的"药店购药 22.51亿 人次"是人次，不是人数。一个人一年去药店十次，就是十人次。职工参保人 3.89亿 人，对应 22.51亿 人次，人均接近六次。把这理解成"22.51 亿人在药店买药"会差出一个数量级。

陷阱二：把"个人账户支出"和"药店销售额"当成同一件事。 个人账户支出 5782.28亿元 里，只有一部分流向药店，另一部分流向医院门诊自付、居民医保缴费等。药店销售额里，也只有一部分来自个人账户，其余是现金、商保和统筹基金支付。两者是交叉关系，不是包含关系。

4. 这份报告怎么处理数据

这里交代清楚本报告的证据规则，你可以据此自己判断每一句话的分量：

官方统计与官方文件：直接采用。国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局、国家统计局发布的公报、通知、统计口径，来源明确，可用。

上市公司披露：只用于该公司的经营口径，不倒推全行业。

行业媒体与数据服务商口径：只作为"口径差异"的例子引用，不作为事实依据。 本报告第三节第一部分的两个数字，全部属于这一类——它们的存在是为了说明口径不可比，而不是为了证明某个比例。

媒体报道：只写渠道名，不给未注明出处的精确数字。遇到没披露口径的结论，改写为"公开口径不一，不同来源给出的数值从不足两成到三成以上都有"。

医学结论：本文不涉及诊疗判断。涉及健康行为的建议均为常识性提示，不作为医学证据。

本文的证据类型标注规则

▍实证｜有官方文件原文、公报数据或生效政策可直接核验。白名单与负面清单的品类、各省清单的结构安排，都属于这一类。

▍数据｜有明确统计口径与发布主体的数字。参保人数、个人账户收支、药店购药人次，都属于这一类。

▍案例｜监管部门公开通报的具体违规情形。串换、留存追溯码、套马甲这些做法，都属于这一类。

▍传闻｜未见官方确认，仅媒体或行业转述。本文不采用这一档——正文里没有一条结论建立在此之上。 这是本报告的取舍：宁可不写，不写没出处的。

四、违规的四条路径，和对应的四种工具

机制讲完了，回到执行层面。为什么这份文件不是只发一张清单就完了，而要同时写监管、写编码、写协议？因为违规有四种不同的形态，必须用四种工具分开打。

表 5｜四条路径 × 四种工具

怎么读这张表｜看第四列，会发现这四种工具的性质完全不同：串换靠的是"数据交叉验证"，套马甲靠的是"卡住入口"，诱导消费靠的是"协议约束"，中介套现靠的是"举报激励"。 这说明监管的设计思路是把每一类违规都对应到它最薄弱的那一环上，而不是笼统地"加强监管"。对普通人来说，这张表最实际的用处是：前两类违规里，你是被动的一方（店员操作，你可能不知情）；后两类里，你往往是主动的一方（促销诱导、套现广告），而这两类同样是骗保。 被抓的风险不只落在药店头上。

顺带说一个量级参照：上年全国医保系统追回的医保基金是 342亿元，"十四五"期间累计追回 1182亿元。

五、三步读这个领域

给你一个可以自己套用的判断流程。以后遇到任何一条"医保个人账户"相关的政策或传闻，走这三步。

第一步：分清它动的是"计入"还是"支付"。

这是最关键的一步，90% 的误读发生在这一层。

改计入：动的是"每月划多少钱进来"。五年前那次门诊共济改革属于这一类，结果是单位缴费不再划入个人账户，新计入普遍减少。

改支付：动的是"这笔钱能花在哪"。这次的白名单制度属于这一类，计入办法一个字没改。

判断方法很简单：看文里有没有"计入办法""划入比例""缴费基数"这些词。有，是改计入；只看"支付范围""白名单""不予支付"，是改支付。这次是后者。

第二步：分清它是国家文件还是地方清单。

国家文件定原则、定期限、定入列标准，但不给具体品类表。

地方清单才是你能直接对号入座的那张表。

判断方法：看文件名里的发文机关。国家医保局办公室与财政部办公厅联合发的是国家层面；省医保局发的，才是你的执行口径。"能刷什么"这个问题的最终答案，只能去参保地清单里找。

第三步：分清它约束的是"药店"还是"你"。

约束药店：协议管理、编码、禁止诱导消费、禁止歧视性价格。这些违规的主体是药店，责任主要在店。

约束你：个人账户支付白名单外商品、套现、虚构亲属关系刷家人的额度。这些违规的主体是参保人。

判断方法：问一句"如果这事被查了，谁赔钱"。赔钱的是药店，就是第一条；赔钱的包括你，就在第二条范围里，需要自己守住。

三步走完，你会发现大部分关于医保的恐慌和传言，都死在第一步上：把"改支付"读成"改计入"，把"药品目录调整"读成"个人账户缩水"。分清钱从哪来、钱能花哪、谁来担责，比记住任何一份清单都有用。

六、附录

名词速查

个人账户：职工医保基金中记在参保人名下的部分，限定用途，不可提现；在职职工按本人缴费基数约 2% 计入，退休人员由统筹基金按定额划入。

统筹基金：职工医保基金中由全体参保人共有的部分，用于住院、门诊共济等报销；单位缴纳的基本医保费全部计入这里。

定点零售药店：与医保部门签订服务协议、可刷医保卡的药店。

白名单（正面清单）：只有列进清单的商品，个人账户才可以支付。

负面清单（不予支付类）：明确列出不得用个人账户支付的品类。

国药准字 / 械字号 / 蓝帽子 / 消字号 / 妆字号 / 食字号：六类批准文号，基本决定了能否刷医保卡。

特医食品：特殊医学用途配方食品，需经市场监管部门批准，在满足条件下可刷。

马甲产品：仅为适配医保支付而包装出来、实际医疗价值很低的产品。

串换：结算时把 A 商品上传成 B 商品的行为。

医保信息业务编码：医保结算用的产品身份编码，由企业申报，医保部门校验。编码被停用，该产品全渠道刷不了。

门诊共济：把门诊费用纳入统筹基金支付范围、同时调整个人账户计入办法的改革方向。

五个常见误解

误解一：白名单是把我卡里的钱收走了。

不对。这次没有改计入办法，卡里的余额不动。改的是这笔钱在药店能买什么。收走和限定用途是两件事。

误解二：个人账户是我自己的存款，我想买什么都可以。

不对。文件对它的定位是"职工基本医保基金的重要组成部分"。你持有的是限定用途的使用权。

误解三：全国统一一张清单，网上那份就是标准答案。

不对。国家给原则和期限，各省出清单。同一商品跨省结果可以不同。

误解四：只有药店会被罚。

不对。诱导消费、套现、虚假绑定亲属，参保人同样是违规主体。

误解五：保健品彻底不能卖了。

不对。不能在药店用个人账户买，不等于不能卖。 现金、商保、电商渠道都不受影响。这里改的是支付方式，不是商品合法性。

来源口径说明

本报告数据按以下优先级采用：国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局等官方统计与公报 ＞ 上市公司公开披露 ＞ 行业媒体与数据服务商口径（仅用于说明口径差异）＞ 权威媒体报道（只写渠道名）。

存在口径冲突的地方，本报告的处理方式是把冲突写出来，而不是挑一个数用。第三节中"非药占比"的两个版本，是全文最重要的一个例子：口径本身的差异，比任何单个数字都更值得知道。

一份清单能划清商品，划不清利益。真正要看的从来不是"什么能刷什么不能刷"，而是谁有动机让它变模糊——只要个人账户的出口还唯一，就有下一款没被点名的商品在门外排队。

下篇说清楚最实际的部分：你属于哪一类人、接下来会碰上什么、以及有几件事今天就能做。

那张"能刷 / 不能刷"的对照表，建议截图存下来，转给家里最常在药店刷卡的那个人。关注「空空的商业决策」，看医疗热点背后的账本和分型。

来源：国家医保局官网与官方公众号、国家医保局《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、各省医保局公开的清单与征求意见稿、医保部门公开曝光的典型案例、人民日报、新华社、央视网、中国新闻网，以及一家连锁药店上市公司年度报告等公开信息整理

⚠️ 本文为医疗行业研究与公开信息整理，仅供交流参考，不构成任何医疗建议、诊断或用药依据；具体诊疗请以面诊为准，用药请遵医嘱。