2026年5月29日中午，

扬子石化1号乙烯装置裂解炉区域，

拆卸阀门工作暂时停了下来。

上午拆螺栓时，

几颗螺栓卡得太紧。

工人午饭时向施工负责人反映，

下午，一台角磨机被带上作业平台。

13时58分许，阀门附近出现浓烟和火光，火很快烧到平台下方积存的油水混合物。四名位于阀门西侧的工人未能逃出，最终经抢救无效死亡。

五天前，这套装置已签署停车交出检修条件确认表。再往前看三天，拆卸烧焦阀入口法兰时，现场已经流出黄褐色液体，情况被报告到了协调会和工作群。液体被盛接下来后，却留在了平台上。

南京市应急管理局11月6日公示的《中国石化扬子石油化工有限公司“5·29”较大火灾事故调查报告》，把这些原本分散在停工方案、交出材料、工作群和作业票里的信息，放回了同一条时间线上。

》》》报告公示：

https://safety.nanjing.gov.cn/njsaqscjdglj/202611/t20261106_6034448.html

从10月到5月，大检修提前了

扬子石化2024年开始筹划这次全厂大检修。

2025年10月，检修时间确定为2026年10月。2026年3月，公司申请把检修提前到6月；4月9日，批准后的大检修开始时间确定为5月6日。

事故报告认为，大修时间提前后，企业未充分评估准备周期压缩带来的风险，也未按变化后的安全条件重新统筹安排和保障资源。

这一认定并不意味着事故可以用“赶工期”概括。

调查报告没有把某一项准备不足简单归因于时间压缩，而是继续查到了停工方案、设备交出、现场异常和动火许可中的多个问题。把这些环节放在一起看，才能看出计划改变后，风险是怎样一步步进入作业现场的。

一套系统缺了采样清单，交出仍被批准

1号乙烯装置5月15日停车，5月24日交出，次日开始检修施工。

交出材料有28项。调查发现，大检修停工方案缺少裂解炉系统的交出确认采样清单，裂解炉系统没有纳入采样分析范围，也没有该系统的交出确认表。

缺少这份表，工区、各专业和运行部负责人仍在装置停车交出检修条件确认表上签字；公司职能部门随后也签字同意。

报告同时指出，检修前，设备使用单位和承包商没有共同检查确认相关设备及工艺处理是否满足安全要求。两家公司的检修管理制度中，也缺少共同检查确认的要求。

对企业管理者，这里有一个很实际的检查方法：取一份交出总表，沿着每项检修任务找到被拆开的管线、阀门和设备，再去核对对应的处理、分析和交接记录。遇到清单里找不到的系统，先补齐边界和确认依据，再交给相关专业审查。

阀门前后，两处盲端各有问题

事发的E-BA105裂解炉系统，与急冷系统通过裂解气阀相连。拆开这个阀门之前，阀前和阀后都需要处理。

报告描述，阀前管道有约1%的坡度。阀门关闭后，阀前低点没有导淋设施，形成盲端。与之相连的烧焦管线从侧面引出，入口缩径并形成高低落差。排焦结束后，这段空间仍滞留油水混合物，阀前盲端存有轻烃等挥发物。

阀后连接另一套系统。事发前，同侧三台裂解炉仍在运行，四台炉出口支线并入裂解气总管，支线与总管之间没有阀门隔离。报告指出，总管内裂解气能够串入事故炉阀后支线。

急冷系统曾进行14次氮气涨压置换，但调查组对照操作趋势发现，置换期间系统最低泄压压力约35.4千帕，同期火炬系统压力约1千帕，盲端内的置换气体未充分排出。阀后至汽油精馏塔之间约35米长的管线没有采样点，现有采样数据无法反映这段支线的全部情况。

这两个细节说明，评估设备交出，必须知道数据对应的是哪一段管线。报告记载了置换次数和采样情况，也给出了支线结构、系统连接及压力数据。企业复盘自己的装置时，需要工艺、设备等专业结合流程图和现场状态确定处理边界与验证方案。氮气作业还需控制缺氧风险。

漏出来的液体风险，仅在协调会和工作群里提出

5月26日，作业人员拆卸烧焦阀入口法兰，发现黄褐色液体流出。生产管理人员在协调会上接到报告后，要求施工人员盛接液体，但没有辨识泄漏液体的风险，也没有采取措施消除隐患。

同一天，班长把吨袋盛液的视频发到大检修工作群。调查报告称，相关隐患仍未得到处置，盛装约200升油水混合物的吨袋一直放在平台上，直至事故发生。5月28日，另一张现场照片显示下方放焦平台也有油水混合物，事故发生前同样没有得到处置。

经调查，混合物主要含残留轻烃、急冷油、焦粒和冷凝水。静置分层后，上层含油组分可燃。5月29日下午起火后，下方放焦平台的油水混合物被点燃，形成上下立体燃烧。

从26日漏液到29日起火，现场出现过再次判断的机会。报告没有提供足以确定每位参与者当时心理状态的信息。能够确认的是，漏液已经被发现和报告，但现场仍带着积液进入后续作业。

下一次检修发现残液时，协调会的记录可以接着问三件事：由谁确认介质及来源，原隔离和处理边界是否需要复核，什么条件下由谁批准恢复作业。给液体找个容器只是当时的一项现场措施，工艺状态仍需专业人员查清。

作业票上的签字人，没有出现在动火现场

5月27日，乙烯工区开具了二级动火许可证，作业内容包括裂解气阀拆卸，动火方式包括电砂轮、电动切割机等。

调查报告称，开票前没有对作业平台环境及相关设备管线内气体含量进行相应检测，也没有完成对周围危险物质的确认。开票人还在相关人员不知情的情况下，使用他人身份信息卡在许可证上签名。

事发时，现场七名作业人员均不在票面动火人名单中，票面动火人也不在现场。施工方的一名监护人被调去其他起重作业点，现场没有安排其他监护人接替。

这些问题分别发生在票证签批、人员安排和现场监护环节。电子票据能记录签名时间和人员信息，但能否作为作业许可依据，还要看签名是否由本人完成、票面措施是否经过现场确认，以及实际作业人员和监护人是否与许可安排相符。

新规范实施后，企业该拿什么来复盘

事故发生在2026年5月。调查报告在分析共同检查确认时，引用了当时的 AQ 3026—2008。《化工企业设备检修作业安全规范》AQ 3026—2026 已于9月30日实施，企业梳理现行检修制度时应核对新版标准的适用要求。应急管理部标准发布说明

今年6月，本公众号曾依据初步信息讨论扬子石化事故后的类比排查》》》安全生产月第一天，为什么今年危化企业必须先做类比排查。调查报告公开后，复盘可以开展得更深：把一份设备交出材料、一张待拆部位工艺图、一条现场异常记录和一张实际作业票放在一起，请生产、设备、施工和安全人员对照。

从交出到拆卸，这几份材料记录的是同一套装置。如果图上存在没有取样条件的盲端，异常记录显示已有残液，作业票又准备了产生火花的工具，那么这些信息就需要在开工前汇总到同一次现场确认中。