与2018年的调查结果进行比较，本次调查的受访者所在医院开设内异症专科门诊（分别为9.97%、22.91%）、痛经或盆腔疼痛专科门诊（分别为11.51%、27.33%）和青少年内异症门诊（分别为2.07%、9.79%）的情况均有大幅度提高，且所在医院尚未开设相关专科门诊的受访者中有96.31%赞同应开设相关专科门诊。这些结果表明，在全国妇产科医生层面，已经达成了一些潜在的共识，内异症作为一种涉及多器官功能的、需要全生命周期管理的慢病，应该设置专门的疾病门诊以提供更系统、规范的诊疗服务。内异症学组针对2018年调查报告反映的问题，制定的改进措施卓有成效，一线临床对开设相关专科门诊的重视程度得到了明显提高。考虑到我国人口众多、医疗资源分布不均，仍有必要进一步普及内异症相关专科门诊的开设，使各地区医院专科诊疗能力及患者精细化管理水平得到进一步提升，以更好地服务广大内异症患者。

二、当前内异症临床诊疗的基本模式符合指南倡导的原则

内异症延迟诊断的现象普遍存在，既往临床医师对内异症的认识不足是原因之一 ^{［ 3 ］} ，近年来这一问题已被重视并得到改善。腹腔镜手术常被视为诊断内异症的“金标准”，但主要用于重度患者 ^{［ 4 ］} 。实际上，内异症临床诊断与手术诊断之间具有相当强的一致性，重视临床诊断有利于缩短内异症诊断延迟的时间，对于内异症的早期干预和改善预后有重要意义 ^{［ 1 ， 5 ］} 。本次调查显示，疼痛或痛经的表现（96.52%）、盆腔检查（86.57%）及影像学检查（83.41%）是受访者最重视的内异症诊断依据，符合临床实际需要。内异症的疼痛症状常缺乏特异性，盆腔检查的综合特异性为69%，平均诊断准确率为76%，具有较高的阳性似然比和特异性，也是详细评估局部疼痛的重要手段 ^{［ 6 , 7 ］} 。超声检查广泛用于内异症的诊断，30.6%的内异症疑诊患者可经超声检查得到证实，详细的超声检查还对评估相关腹腔镜手术的复杂性极有帮助 ^{［ 8 , 9 ］} 。MRI检查对内异症的检出率可达49.8%，尤其有利于识别直肠子宫陷凹（也称：道格拉斯陷凹）及宫骶韧带的病灶，对累及直肠阴道隔的深部浸润型内异症，MRI比经阴道超声检查敏感度更高 ^{［ 8 ， 10 ］} 。卵巢型内异症患者的卵巢上皮性癌（卵巢癌）发病率是健康女性的23倍，糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA ₁₂₅）>200 kU/L是子宫内膜异位症相关卵巢癌（endometriosis-associated ovarian cancer）的风险因素 ^{［ 11 ］} 。尽管CA ₁₂₅对内异症早期诊断意义不大，但结合血清人附睾蛋白4等其他检查结果，对预防和早期诊断恶变具有重要意义 ^{［ 11 ］} 。

本次调查中，完整选择“减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发”内异症治疗目标的受访者比率达81.20%，提示绝大部分受访者全面掌握了内异症的治疗目标。本次调查受访者最关注的内异症治疗目标是“减轻和消除疼痛”（94.94%）。慢性盆腔疼痛与内异症患者的精神状况、体力水平等健康状态密切相关，药物是治疗内异症相关疼痛的首选疗法，包括非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）等 ^{［ 12 , 13 ］} 。药物的选择需要兼顾药物特性与患者的临床特征，研究表明，非甾体类抗炎药主要用于镇痛，不能延缓内异症进展 ^{［ 1 ］} ；雌激素对青春期骨骼的生长发育具有重要作用，对于骨量未达峰值的青少年内异症患者，降低雌激素水平或抑制下丘脑-垂体-卵巢轴不利于骨量的增加 ^{［ 14 ］} ；40岁以上或合并糖尿病、高血压的患者，需要警惕复方口服避孕药诱发血栓的风险 ^{［ 15 ］} ；左炔诺孕酮宫内释放系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system）则存在盆腔感染的风险 ^{［ 16 ］} 。

三、临床实践更重视按照年龄段等特征对内异症患者进行分层管理

本次调查显示受访者特别重视“改善和促进生育”（92.73%）的内异症治疗目标，在内异症手术中常规应用EFI评分系统的比率已达37.31%，虽然这个比例并不十分高，但对比上一轮2018年的调查（18.74%）已经有了不少提高，这说明内异症相关的不孕症诊治理念正在逐渐被临床医师所接纳和重视，也反映出妇产科学界对内异症患者的生育力保护意识进一步增强。“如何预防和保护内异症导致的生育力受损”（91.82%）还是受访者对未来修订指南最关注的方面，表明指南所强调的生育力保护原则已广泛普及。内异症与不孕症显著关联，30%~50%的内异症患者生育力受损，病理表现为子宫内膜基质细胞的蜕膜化受损，进而影响胚胎着床及生育，卵巢储备也会因内异症而减少 ^{［ 17 , 18 ］} 。研究表明，EFI评分越高者则生育预后越好，妊娠率及活产率越高，可用于指导患者选择合适的妊娠方式，避免预后较差的患者延误最佳妊娠时机 ^{［ 19 ］} 。地屈孕酮不抑制排卵，手术后单用地屈孕酮可提高内异症不孕患者的妊娠率 ^{［ 20 , 21 ］} 。

激素疗法对绝经期女性的健康状况影响复杂，对没有禁忌证的女性合理使用激素疗法是目前减少因绝经导致的各种问题的唯一方法，可有效提升相关人群的生命质量 ^{［ 22 , 23 , 24 ］} 。研究表明，50岁以上女性单用雌激素可能会增加卵巢癌的风险，而孕激素可能是一种保护因素，也是内异症患者绝经后期激素疗法的常用激素之一，对围绝经期女性联合使用雌、孕激素受到指南推荐 ^{［ 23 ， 25 ］} 。本次调查显示，对围绝经期内异症患者进行激素补充治疗时，68.09%的受访者选择雌、孕激素联合方案，其中“连续联合雌、孕激素”的比率最高（30.81%），与指南推荐一致。另外，本次调查结果还显示，对于青春期或育龄期内异症患者，受访者选择地屈孕酮的比率最高，对于绝经期前的内异症患者则是地诺孕素的选择比率最高，这些在一定程度上反映了当前的临床实践基本符合指南提出的“以临床问题为导向”“分年龄段处理”和“选择疗效好、耐受性好的药物”原则。

四、内异症需要长期管理以及关注患者心理障碍的理念受到更多临床医师的重视

本次调查中，54.34%的受访者选择“已在临床实践中贯彻了内异症长期管理的理念”，数值优于2018年调查结果（35.54%），表明内异症长期管理水平在临床实践中得到很大改善。值得注意的是，药物治疗的长期应用是充分贯彻长期管理策略的重要内容，而药物治疗疼痛的效果取决于用药时间长短，术后激素类药物治疗时长不足也是内异症复发的重要危险因素 ^{［ 13 ， 26 ］} 。由于长期使用GnRH-a可导致女性骨密度降低和围绝经期症状，一般用药不超过3~6个月，而适当应用反向添加可以延长GnRH-a的使用时间，是平衡治疗获益与风险的有效策略 ^{［ 1 ， 13 ， 27 ］} 。指南建议的反向添加方案包括连续雌、孕激素联合用药或连续使用替勃龙，前者既可选择雌激素（戊酸雌二醇片剂、雌二醇贴片或雌二醇凝胶）联合孕激素（地屈孕酮、醋酸甲羟孕酮），也可选择复方雌二醇屈螺酮片，有条件者应监测雌激素水平 ^{［ 1 ］} 。本次调查显示，为改善绝经期内异症患者的症状，84.36%的受访者选择反向添加治疗，且大部分的受访者在反向添加治疗的过程中监测雌激素水平，不使用任何药物改善GnRH-a副作用的比例仅3.63%，总体符合指南的建议。研究表明，GnRH-a反向添加0.5 mg/d戊酸雌二醇+5 mg/d地屈孕酮方案可能适合中国内异症患者，可以显著减轻疼痛和改善围绝经期症状，减缓骨质流失，提高生命质量，最大限度减少总体的不良反应 ^{［ 20 ］} 。

本次调查显示，90.36%的受访者观察到内异症患者出现精神、心理障碍，半数受访者估计内异症患者出现精神、心理障碍的比率≥10%，没有发现内异症合并精神、心理障碍的受访者仅5.37%，表明临床医师相当重视内异症导致的精神、心理障碍。内异症患者出现抑郁症的总体患病率达28.9%，是内异症相关精神健康研究最常见的课题 ^{［ 12 ］} 。下丘脑-垂体-卵巢轴对女性情绪和精神调节具有重要作用，其功能异常则可导致情绪和心理障碍 ^{［ 28 , 29 ］} 。已有研究表明，某些内异症患者可能出现药源性抑郁等精神障碍，尤其是既往无抑郁病史的患者可能因药物治疗而出现重度抑郁症 ^{［ 30 , 31 , 32 , 33 , 34 ］} 。同时，影响心理健康的副作用可能是内异症患者拒绝接受药物治疗的主要原因 ^{［ 35 ］} 。因此，临床应关注药物本身对内异症患者生命质量和治疗依从性的潜在不良影响，优化内异症治疗目标的实现。

五、研究局限性与结论

本次现况调查研究存在一定的局限性，主要包括：横断面调查设计本身不支持推断因果关系，并且本次调查与2018年调查所纳入的人群比较存在样本特征的差异，因此对调查结果的分析应视为推测；受访者需要基于自己的回忆和估计完成问卷，这会引起自报告偏倚；以及方便抽样的方法可能引入选择偏倚。

总之，2024年内异症诊疗现状调查结果显示，与2018年调查结果比较，内异症相关专科门诊的开设、内异症长期管理策略的贯彻和EFI评分系统的常规应用等情况均得到提高。临床医师较为普遍重视内异症临床诊断、减缓疼痛等认知和实践，体现了中国近年来内异症诊疗水平不断趋于规范化和精细化。本次调查提供了当前内异症诊疗实践的最新现况信息，还发现了不少仍然有提升空间的指南及共识的修订方向，这些调查结果可有助于内异症学组作为参考依据，在未来更有针对性、更有效地促进我国内异症临床实践的发展。